Medicina basada en la evidencia

Escrito por: root | Tue, 11/09/2021 - 22:50 en Organización

Una consulta organizada discurrirá a través de protocolos previamente establecidos, dentro de pautas que conduzcan a cumplir con una medicina basada en la evidencia a la que se arriba mediante un criterio de uso de POMVR, (Problem Oriented Medical Veterinary Record), de sus siglas en inglés, y “Registro Médico Veterinario Orientado a Problemas”, en español. 
Es un método en medicina clínica, hipotético-deductivo, en el que el razonamiento puede ser registrado y fácilmente comprendido por otros veterinarios.
Es un proceso de recopilación de información sobre cada caso, con una clara y objetiva definición de los problemas permitiendo una elaboración sistemática de planes para el diagnóstico, pronostico, tratamiento y evaluación del progreso de los pacientes a lo largo del tiempo. 
Esto redundara en mayor eficiencia de los equipos médicos, mayor confianza y también en un incremento de confianza y educación del cliente.
Este método explícito de razonamiento diagnóstico forma la base de la medicina basada en la evidencia aplicado a la medicina veterinaria.
Para esto nos ayudamos de un sistema SOAP.
¿Que significa el acrónimo SOAP?
1.- Subjetivos: Registramos como se siente el paciente según signos clínicos. Es información descriptiva hasta que puede confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando y analizando cómo se comporta el paciente, y que signos observamos durante la revisión.

2.- Objetivos: Registra datos como los signos vitales (pulso, presión arterial y peso), resultado de la exploración física, de las pruebas diagnósticas o de la historia clínica previa (vacunado / no vacunado por ej.)

3.- Análisis: A partir de los datos Subjetivos y Objetivos se puede iniciar una rutina diagnostica. Utilizando los datos previos para evaluar el estado del paciente mediante el análisis de la información obtenida con la posibilidad de diagnosticar lo que puede contemplarse, en este apartado el veterinario puede discernir las relaciones existentes entre los signos, síndromes y posibles tratamientos. Se puede generar una lista de problemas del paciente, enumerados en orden de importancia. Debe especificarse la fecha en que se identifica el problema y los problemas que se han detectado, así como las intervenciones previstas para resolver el problema o evitarlo y plantear el pronóstico de la misma.

4.- Plan: Se debe establecer un plan de tratamiento a seguir. (prescripción de medicamentos, procedimientos, cirugías).

El SOAP en medicina veterinaria refina la calidad de la atención si es correctamente redactado, unificar el lenguaje debe ser una meta de la medicina basada en evidencia.
Debemos tener en cuenta que no existe un SOAP único, una forma universal de escribirlo, pero dentro de una clínica u hospital debe existir la máxima afinidad de criterios a la hora de redactarlo.
El POMVR basado en SOAP es una herramienta tanto de instrucción como de evaluación para enseñar o practicar medicina basada en la evidencia porque pone en evidencia las habilidades de resolución de problemas clínicos pero además permite enseñar a estudiantes u otros clínicos con evidencia, sin duda permite ayudar a nuevos clínicos y facilita el trabajo entre colegas.
El solo hecho de protocolizar las abreviaturas para que sean comunes en una institución ya es un gran avance. 
Y esto contribuirá a hacer menos traumática la adopción, en el futuro inmediato, del protocolo SNOMED CT del cual hablaremos a continuación.
¿Qué es SNOMED CT?
SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) es la terminología clínica integral, plurilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo. SNOMED CT es, también, un producto terminológico que puede usarse para codificar, recuperar, comunicar y analizar datos clínicos permitiendo a los profesionales de la salud representar la información de forma adecuada, precisa e inequívoca. 
La terminología se constituye, de forma básica, por conceptos, descripciones y relaciones. Estos elementos tienen como fin representar con precisión información y conocimiento clínico en el ámbito de la asistencia sanitaria.
SNOMED CT International incluye gran parte, pero no todo el contenido necesario para los registros de salud veterinaria y para las aplicaciones biomédicas y de salud pública relacionadas con los animales. 
Se está desarrollando y manteniendo la extensión veterinaria de SNOMED CT (VetSCT) a fin de ampliar la SNOMED CT con contenidos adicionales específicos para los animales, alineados e integrados con la publicación internacional.
El Laboratorio de Servicios de Terminología Veterinaria (VTSL) de la Facultad de Medicina Veterinaria de Virginia Maryland, Virginia Tech, Blacksburg, Virginia, desarrolla y mantiene el VetSCT
A fin de garantizar la disponibilidad continua para las comunidades veterinaria y de salud pública, VetSCT se ha añadido a las fuentes del Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS)
Recapitulando, en el futuro habrá que usar un sistema de lenguaje médico unificado (UMLS) que será VetSCT y es una herramienta de apoyo al diagnostico clínico, así como un registro legal.
Sin duda el SOAP es una plantilla útil para escribir historias clínicas para cualquier caso, permitiendo desarrollar el POMVR usando un registro médico escrito, permitiendo abordar cada uno de los problemas identificados en un paciente o grupo de pacientes (hato, rebaño, manada por ej.) y trabajar en cada caso de una manera lógica. 
El registro médico debe ser imparcial, proporcionando una revisión completa del caso. 
El proceso de pensamiento debe ser evidente, en cada linea, para cualquiera que revise el registro. 
El uso del POMVR mejora la comunicación entre los miembros de un equipo médico, optimizando la calidad de la atención y minimizando el potencial de redundancia y errores. 
Sirve como un registro legal de los diagnósticos considerados, el tratamiento dado, las comunicaciones con los clientes y su razonamiento para cualquier acción (o inacción), por lo que es absolutamente prudente firmar todas las entradas.
En algunos sistemas de gestión se individualiza perfectamente las entradas e incluso existe un “log-report”que asegura aún más la veracidad de las acciones de cada usuario. (Registro de fechas, horas, borrados, etc) 
Finalmente, durante la fase clínica de entrenamiento, el POMVR es una herramienta importante para los clínicos que revisan el desempeño, incluyendo base de conocimientos y habilidades de pensamiento crítico de quien lo redacta. 
Es necesario ser exhaustivo y constatar de que las entradas reflejan lo que sabemos y cómo pensamos o discernimos. 
Objetivos adicionales del POMVR "Académico": (para estudiantes y profesores) 
Aprender y/o revisar la fisiopatología de cada problema. 
Investigar/revisar los diagnósticos diferenciales (Ddfx /descarte) de cada problema. 
Para integrar los datos (por ejemplo, los Ddfx más probables deberían aparecer en múltiples problemas; esto ayudará a determinar qué es más probable en este caso, y por qué). 
Demostrar y registrar sus procesos de pensamiento para aquellos que deben evaluar sus habilidades clínicas. Las notas de progreso en un POMVR se escriben en forma de SOAP = Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan 
En muchos consultorios privados que cuentan con veterinarios experimentados, es común hacer un SOAP del caso. 

La primera entrada en un expediente médico para un nuevo caso o un caso del que acaba de hacerse cargo (por ejemplo, en una nueva rotación) es una sección de resumen del caso con la anamnesis , el examen físico y la historia clínica previa (es decir, el estado actual del caso).
A continuación vendrá el SOAP 
Subjetivo: Esta sección debe captar su evaluación subjetiva del animal, el rebaño o el problema, (por ejemplo, BAR - brillante, alerta, receptivo; deprimido; mejorando; empeorando, sin cambios, etc.) 
Esta sección suele ser más fácil de entender cuando se considera el animal o el rebaño entero; puede ser un poco más difícil saber qué escribir cuando se considera un problema individual. Debemos considerar el paciente como un todo y eso nos facilitará la redacción.
Objetivo: Esta sección se compila a partir del examen físico, las pruebas y/o procedimientos de diagnóstico; suele resumir datos mensurables (por ejemplo, temperatura rectal, glucosa en sangre, ecocardiografía, etc.) * La línea entre los datos subjetivos y los objetivos a menudo puede ser indistinta, por lo que es habitual combinar las entradas de estas dos secciones bajo el epígrafe "S/O". 
Análisis: Esta sección es un análisis de los datos subjetivos y objetivos. Explica el problema tanto en términos fisiopatológicos generales como en términos de qué mecanismo es más probable que ocurra en este paciente (o manada) específico. Durante su formación se espera que aprenda y/o revise los posibles mecanismos, que demuestre claramente algunos de esos conocimientos y que aplique específicamente lo que ha aprendido (o sabe) al caso en cuestión. Se enumeran los diagnósticos diferenciales específicos para cada problema, y se evalúan los datos del caso (incluidos otros problemas) para determinar si apoyan o refutan cada DfDx enumerado para el problema. Su pensamiento puede cambiar o ser refinado con el tiempo a medida que el caso progresa, pero sus procesos de pensamiento deben ser claros, concisos y explicados racionalmente en términos de los datos que tiene en ese momento. Esto requiere práctica! No esperes que sea fácil, especialmente cuando todavía estás construyendo tu base de conocimiento y experiencia. En el hospital docente, sus "A" y "P" escritas (ver a continuación) son una forma importante de evaluar sus conocimientos y su capacidad de pensamiento crítico. Recuerda que parte de tu trabajo como estudiante de veterinaria es demostrar a tus instructores lo que sabes, cómo piensas y los procesos por los que llegaste a una conclusión o diagnóstico. 
Plan: Esta sección se basa en los datos subjetivos y objetivos, y en tu análisis. 
Aborda 
{a} cualquier plan de diagnóstico adicional necesario para definir mejor el problema, 
{b} planes de tratamiento para abordar el problema, y 
{c} planes para la comunicación con el cliente incluyendo opciones de tratamiento, pronóstico, etc. 
En la parte inferior del SOAP de cada día, escribe una sección de PLAN MAESTRO con casillas de verificación para registrar y hacer un seguimiento de lo que se necesita hacer (Medicamentos, dosis, ritmos de infusión). Publicado en Octubre.